病歷寫作要點，病歷寫作的基本要求是6

病歷撰寫的基本要求是：客觀、真實、準確、及時、完整、規範。

1. 客觀性

患者疾病的所有現象都是真實存在的，不依賴於人的意志，是患者反應的內容。

2. 真實性

它是在醫生詢問病史、檢查患者、檢查患者後，對患者陳述的病史和有意義體徵的分析結果的體現。

3.準確

就是要求醫生從患者提供的大量關於疾病的陳述中找出與疾病有關的內容，並對其進行處理和提煉。

4.及時

由醫務人員在規定時間內完成相應病歷內容的撰寫。

5. 完成

醫生應要求提供詳細徹底的病史和體格檢查，病歷中的所有資訊都不應丟失。

6. 規格

是按照法律法規、部門規章、行業標準等的規定和要求，編寫病旱記錄。

病歷寫作的重要性

病歷是醫療工作的綜合記錄，是重要的法律證據。 目前，醫患關係緊張，醫患糾紛頻發，病歷的作用越重要，病歷的寫法就要注意了。

撰寫病歷是臨床實踐中一項非常重要的任務。 撰寫完整、規範的病歷，是培養臨床醫生思維能力的基本方法，是提高臨床醫生專業水平的重要途徑。 病歷撰寫質量是評價臨床醫生實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

病歷撰寫的要求是病歷要客觀、真實、準確、及時、完整、規範。 藍黑墨水和碳墨水用於病歷書寫，藍油水原子筆可用於影印病歷資料。 電腦列印的病歷應當符合病歷儲存的要求。

法律依據]《病歷書寫基本標準》第三條。

病歷的撰寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第4條. 住院病歷應使用藍黑色墨水和碳素墨水書寫，門診（急診）病歷和需要影印的材料可用藍黑色或黑色油水原子筆。

《醫療事故處理條例》第十六條。

發生醫療事故糾紛時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等，應當在醫患雙方在場的情況下封存開封。 密封的病歷可以影印，由醫療機構儲存。

1.撰寫病歷的要求。

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等資料的總和，包括門診（急診）病歷和住院病歷。

病歷撰寫是指醫務人員通過會診、體檢、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲取相關資訊，並歸納、分析、組織形成醫療活動記錄的行為。 病歷的型別。

1）按型別分：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診觀察病歷和住院病歷。

病歷撰寫的基本理念是及時、客觀、規範。

內容齊全，字跡清晰，不得隨意塗改。

1.一般專案。

與西醫住院病歷相同，加上發病節氣。

2.投訴。 描述患者感知到的主要疼痛（症狀）和發病時間。

3.現病史。

詳細描述了疾病的時間、季節、地點、病因和演變，主要症狀和相關併發症的性質和程度，皮疹治療的過程和效果反應。

4.既往史。

簡要描述您過去患過的主要疾病、時間和情況，並反映一些與疾病相關的資訊。

5.其他歷史。

包括個人史、家族史。 如果是女性，則需要記錄月經和分娩史，並記錄孩子的餵養和生長史。

6.第四天檢查。

區分重點，突出重點，描述四家診所獲得的客觀資訊。 主要內容如下：

1）訪視：外觀、姿勢、舌頭（質地、苔蘚、濕潤、形狀）、其他異常現象（如口、耳、鼻、眼、爪、斑、白等）、相關分泌物和排洩物的顏色、性質和數量、小兒指紋等。

2）嗅覺：聲音（聲音、呼吸及相關異常，如咳嗽、咳痰、嘔吐等）、嗅覺（包括分泌物和排洩物的氣味）。

3）會診：主要症狀是現在和其他合併症。

4）觸診：脈搏切口（三段九考），按腹部及相關頭頸部、胸部、四肢、脊柱、關節等部位進行。老磨坊。

7.辯證分析。

1）確定**、發病機制和疾病位置。

2）分析確定中醫藥的疾病名稱和病因型別，提出類似證候鑑別的依據。

3）估計疾病的進展和預後。

8.體格檢查摘要。

T、P、R、BP、陽性體徵和相關陰體徵。

9.理化檢查。

列出對診斷和鑑別診斷有意義的檢查結果和時機。

10.初步診斷。

寫在右下角。 先中後西，雙重診斷（相應的西醫診斷也不例外）。 中醫：

疾病名稱、症候群的型別和分期，患者可以仔細填寫多個診斷[例如，結核病（陰虛型）; 癰（潰瘍期）]。西醫：

填寫主要疾病和伴隨疾病的順序[例如：結核病; 肺膿腫]。

11.簽名。

必須負責下一級的審核，並在右下角簽署全名。