醫學生第一次寫病歷時常犯哪些錯誤？

實習的時候，老師舉個例子，以前病歷都是手寫的，有實習生寫道，“今天XX主任在病房裡巡視了一圈，在了解了病人**的情況後，安慰了家屬，離開病房洗手時，搖了搖頭說沒有， 唉，沒有。 然後我們被教導要如實寫下我們的病歷，但不是以這種方式。

它從複製和貼上開始，然後修改它，新增導演說過或做過的東西。 後來，所有患者都手寫了關於患者，他們做了什麼，以及他們應該注意什麼。 現在我寫的是病人現在的情況，以及發生什麼情況或可能有情況，然後如何預防和如何處理，但我總是喜歡加一句話來注意觀察，隨時觀察等無意義但必不可少。

不斷學習，不斷進步。

檢查完房間，回來還是不分析情況，其實只需要總結一下老師的話就行了。 試卷只會簡單地貼上和影印，不會結合臨床實踐進行篩選和分析。 體檢從入院到出院都沒變，等等，基本上都要重寫，所以如果不確定自己會陪我乙個多月，我真的不想寫他們的病歷，比自己寫要花的時間長，教完就該離開科室了。

另外，本科生基本不怎麼做臨床實習，幾天基本見不到人，準備去讀研究生了。 所以，現在的本科實習基本上就是乙個裝飾，是研究生彌補本科實習的坑。

實習的時候，乙個實習醫生的病歷被老師拿出來當關鍵點，他的病歷是這樣的：“病人抱怨，牙關緊閉......”

我不知道如何寫感冒和感冒。

也就是說，過去並不完整！ 中醫病例 診斷和症狀有時會混淆。 氣停滯血瘀！！

法律分析：醫生寫錯病歷的責任一般是衛生行政部門的警告或命令暫停執業至少六個月，最多一年。 但是，通常只需要要求醫生進行糾正。

如果醫生拒絕糾正，患者可以到衛生行政部門投訴，醫生將承擔一定的法律責任。 此外，因醫生的過錯給患者造成損害的，應當承擔民事賠償責任。

法律依據：《中華人民共和國民法典》第1218條：患者在診療過程中遭受損害，醫療機構或者其醫務人員有過錯的，醫療機構應當承擔賠償責任。

總結。 在病歷中，有必要寫乙份補充診斷或修改後的診斷。

在病歷的撰寫中，是否有必要寫補充診斷或修改後的診斷？ 規範中沒有提到這一點。

在病歷中，有必要寫乙份補充診斷或修改後的診斷。

《中醫結合醫藥和中西醫結合病歷書寫基本標準（試行）》第一章 基本要求 第一條 病歷，是指醫務人員在醫學背誦和賀酒活動中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等材料的總和，包括門診（急診）病歷和住院病歷。 第二條 病歷的撰寫，是指通過會診、體格檢查、輔助服務等方式對醫務人員進行檢查

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等資料的總和，包括門診（急診）病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過會診、體檢、輔助檢查、診斷、**、護理等醫療活動獲取相關資訊，進行歸納分析，組織形成醫療活動記錄的行為。

病歷撰寫的基本原則：病歷撰寫應客觀、真實、準確、及時、完整。

撰寫病歷時限：住院病歷應在24小時內完成; 入院後24小時內死亡記錄，應當在患者死亡後24小時內完成; 因搶救危重病人而未及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內記錄事實並記錄。

病歷寫作的要求是：

1. 應客觀、真實、準確、及時、完整， 2.書寫時應使用藍黑墨水和碳墨水， 3.文字要工整，字跡清晰，表達準確， 4.應由相應的醫務人員簽字。

一方面可以保護患者的權益，提高病歷質量，保證醫療質量和安全，另一方面可以防止醫患之間的誤解和糾紛。

a） 客觀性。病人的病情是真實的，不會因人的意志而改變。 根據患者的描述和實際檢查結果客觀地寫病歷，不進行主觀推測。

2）真實性。醫務人員通過會診、體檢、輔助檢查、診斷、護理等醫療活動獲取相關資訊，並彙總、分析、整理病歷，真實反映患者疾病的發生、發展和復發情況。

3）準確性。醫療登記人員力求書寫和措辭準確，準確描述和分析患者的病情，準確診斷疾病。

撰寫病歷的基本要求是客觀、真實、準確、及時、完整。 2010年2月4日，中華人民共和國衛生部發布通知，要求自2010年3月1日起，修訂完善的《病歷書寫基本標準》在全國所有醫療機構實施，明確規定病歷書寫的基本要求是客觀、真實、真實、 準確、及時、完整。

關於病歷，錯誤的描述是列印的病歷不是病歷的記錄形式。