慢病管理工作計畫樣本，如何制定慢病管理計畫

法律分析：為加強慢性病防治，減輕疾病負擔，提高居民健康預期壽命，努力全方位、全週期地保護人民健康，根據《健康中國2030規劃綱要》制定本規劃。

法律依據：《中華人民共和國社會保險法》

第四條 中華人民共和國境內的用人單位和個人依法繳納社會保險費，有權查詢繳納記錄和個人權益記錄，要求社會保險機構提供社會保險諮詢等相關服務。

個人依法享受社會保險待遇，並有權監督本單位為其繳納的保險費。

第五條 縣級以上人民應當將社會保險事業納入國民經濟和社會發展計畫。

國家通過多種渠道籌集社會保險資金。 縣級以上人民對社會保險事業給予必要的財政支援。

國家通過稅收優惠政策支援社會保險。

（1） 任務目標

1、對35歲以上的社群居民實施第一診和血壓測量系統; 每年至少測一次血壓和血糖，並制定慢性病防治工作計畫。

2、對新發現的高血壓、糖尿病患者，要建立規範、完整的檔案，立案率和規範化管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.高血壓、糖尿病登記率應達到85%，轄區內35歲以上居民登記率在2%以上。

4、高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤報告資料準確、完整、及時。

（二）具體措施

1、社群內有專人負責慢性病的防治工作。

2.發現疑似結核病患者的，應立即轉送區內結核病防控機構進一步檢查，不得開具抗結核藥物。

3、對傳染性結核病患者實施全過程監管，規範用藥率達98%以上。 並及時指導患者做好必要的檢查，並按時送痰複查，及時處理或報告不良反應。

4、對登記人口實行20歲以上社群居民初診和血壓測量，對35歲以上居民每年至少進行一次血壓、血糖測量，做好居民定期體檢（每年一次或每兩年一次）。

5、掌握轄區內高血壓、糖尿病住院醫師人數，有規範、完整的病歷和登記（高血壓登記率為5%，糖尿病登記率為2%），規範化管理和隨訪率達95%以上。 季度、半年度、年終評價等工作指標、血壓控制達標率、血糖控制達標率、個體效果評價均應符合要求。

6、掌握轄區內60歲以上老年人（常住人口）的基本情況，並有名冊、健康記錄等完整資料，定期對老年人進行體檢，有工作記錄和資料。

7. 根據需要監督對重點群體的訪問，並做好記錄。

8、按照慢病防控要求，及時、準確、完整、規範地將慢性病防治相關原始資料計入報告，按時上報。

9、根據各類慢性病防治需要，積極開展相應的慢性病防治、健康教育、健康促進工作。

法律分析：城市A類慢性病職工發生的門診醫療費用，按整體規劃的85%支付**。 慢性腎功能衰竭（腎功能衰竭）患者器官移植後門診血液透析、腹膜透析、環孢素A費用增加10%; 乙類慢性病年度最低繳費額度為300元（癲癇、精神發育遲滯伴精神障礙所致精神障礙無最低繳費額度）。

B類慢性病患者發生的門診醫療費用，按門檻標準以上80%支付，乙個醫療年度內不得超過慢性病最高支付限額。

法律依據：《中華人民共和國社會保險法》第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險待遇標準，按國家規定執行。

慢病管理包括對慢病、慢病風險**的早期篩查、早期預警和綜合干預，以及慢病人群的綜合管理、慢病管理效果的評估等。

慢病管理是指對慢性非傳染性疾病及其危險因素進行定期檢測、持續監測、評價和綜合干預管理的醫療行為和過程。

健康管理一詞在我國已經出現了10年左右，隨著健康體檢機構的出現，健康管理的概念逐漸傳播開來。 然而，早期檢查中心只擷取了健康管理服務體系的乙個或幾個環節，並沒有真正實現健康管理服務的價值。 目前，我國許多衛生服務機構（主要是社群衛生服務中心）在治療現有疾病的同時，以改善患者生活質量和降低醫療成本為目標開展了健康管理服務。

慢病管理的物件是慢病管理的行為和行動直接指向並希望改變的現象。 從本質上講，慢病管理的物件是人為劃定的範圍，它表明“管理什麼，無論如何”，因此慢病管理物件的劃分不僅引領了慢病管理的方向，而且決定了慢病管理的成敗。

從現行政策規定來看，慢性病的管理物件是“慢性非傳染性疾病”。 根據已發表的慢病管理實踐研究報告，慢病管理的目標不僅是“慢性非傳染性疾病”，更是“慢性非傳染性疾病”患者的“認知、行為和動機”。 巖櫻桃鳥。