常見口腔病的病歷撰寫、口腔病歷寫作規範（急診）病歷寫作要求及內容

第十一條 門診（急診）病歷的內容包括門診病歷第一頁（門診手冊封面）、病歷、化驗表（檢測報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條 門診（急診）病歷第一頁的內容應當包括患者的姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。

初診病歷的書面內容應當包括就診時間、科室、主訴、現診病史、既往病史、陽性徵、必要的陰性徵象及輔助檢查結果、診斷和**意見書、醫師簽字。

隨訪檢查的病歷書面內容應當包括會診時間、科室、主訴、病史、患兒必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、處理意見、醫師簽名等。

第十四條 門診（急診）病歷應當在患者就診時由主治醫師及時填寫。

第十五條 搶救危重病人，應當寫成搶救筆錄。 對於入住急診室觀察室的患者，應在觀察期間寫觀察記錄。

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、影象、切片等資料的總和，包括門診（急診）病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫，是指醫務人員通過會診、體格檢查、輔助檢查、診斷、護理等醫療活動獲取相關資訊，對醫療活動記錄進行歸納、分析、整理的行為。

第三條 病歷的撰寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷應當用藍黑色墨水和碳素墨書寫，門診（急診）病歷和需要影印的材料，可用藍或黑油水原子筆。

第八條 知涼 第二條 上級醫務人員對下級醫務人員撰寫的病歷，有責任審核、修改。 修改時，應當註明修改日期，修改人應當簽名，原記錄應當保持清晰易讀。

第九條 因搶救危重病人而未及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內補好病歷並記錄在案。

第十條 按照有關規定需要患者書面同意的醫療活動（如專檢、專檢、手術、實驗性醫療等），應當簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力的，應當由其法人簽字; 患者因病不能簽字的，應當由其近親屬簽字，無近親屬的，由其親屬簽字; 為救治患者，法人或近親屬或相關人員未注意到粉塵法並及時簽字的，醫療機構負責人或授權負責人可以及時簽字。

因實施保護性醫療措施而不宜向禪衰患者說明情況的，應當將相關情況告知患者的近親屬，患者的近親屬應當簽署同意書並及時記錄。 患者無近親屬或者患者近親屬不能簽署同意書的，應當由患者的法定**人或者相關人員在同意書上簽字。

（1）門診病歷封面應逐一仔細填寫。 患者的姓名、性別、年齡、工作地點。

或位址、門診號碼、公共（自費）由**室填寫。 X光號碼、心電圖等特殊檢查號碼、藥物過敏、住院號碼等專案應由醫師填寫。

2）新診斷患者的病歷應包含“五項簽名”（主訴、病史、體格檢查、初步診斷、治療意見和醫師簽名）。其中：病史應包括現病史、既有症狀史、與疾病、婚姻、月經、分娩、家族史等相關的個人病史。

體格檢查應記錄主要陽性和鑑別陰性體徵。 初步確定或最可能的疾病診斷的名稱單獨列出，應盡量避免使用“待調查”和“待診斷”等字眼。 治療意見應列在藥物和特殊方法的分支、進一步檢查的專案、生活注意事項、休息方法和期限; 如有必要，記錄預約日期和隨訪要求。

3）隨訪患者應重點關注診療結果和既往就診後疾病的演變情況;可強調體格檢查，應重複上次的陽性發現，並注意新的體徵; 必要時進行補充輔助檢查和特殊檢查。 對於不能診斷三次的患者，主治醫師應諮詢上級醫師。 對於與上一次不同的疾病，門診病歷將根據第一位患者進行書寫。

4）每次就診應填寫就診日期，急診患者應填寫具體時間。

5）向其他科室請求會診時，應在病歷上明確填寫請求目的、要求和科室初步意見，並由醫院上級醫師簽字。

6）邀請會診醫師（我院上級醫師）應將檢查結果、診療意見填寫在會診病歷上。

7）門診病人需要住院檢查時，醫師應填寫住院證明。

8）門診醫師負責為轉診患者填寫病歷摘要。

9）應說明須呈報傳染病的流行情況。

有內容日期、時間、事件、問題。 等一會！

主訴：必須有位置、症狀和時間。

現病史：主訴病程史、口腔衛生習慣、吸菸和飲酒史等。

病史：其他口述歷史，沒有特殊情況記載。

家族史：如果患者有相似的症狀，那麼青春期牙齦炎、妊娠牙齦炎、腫瘤等遺傳性疾病應寫有無，其他應寫上否認特殊性。

診斷：寫在右側，可能有多種診斷，主訴優先，其餘較重的主訴優先。

設計：根據診斷寫出順序 這樣寫下來。

性格：按照你對病人所做的事情的順序寫下。

簽名：寫在右邊 上級醫生簽名 自己簽名 如果你有執照，只需寫下你自己的名字。